De financiële gevolgen en onzekerheden als gevolg van de uitbraak van COVID-19 tonen het belang van een adequate risicoverevening. Op 21 september 2020 informeerde de Minister voor Medische Zorg en Sport de Tweede Kamer over onder meer de definitieve vormgeving van de risicoverevening 2021 in de Zorgverzekeringswet. In deze publicatie lichten wij drie hoofdpunten van het risicoverenigingsmodel 2021 toe.
Acceptatieplicht en verbod op premiedifferentiatie maakt risicovereniging noodzakelijk
Zorgverzekeraars zijn op basis van de Zorgverzekeringswet verplicht alle verzekerden te accepteren voor de basisverzekering en mogen geen premiedifferentiatie toepassen. Het is niet toegestaan een hogere premie te vragen aan personen die bijvoorbeeld ziek zijn of een verhoogd risico hebben om ziek te worden.
Zonder nadere maatregelen is het gevolg van de acceptatieplicht en het verbod van premiedifferentiatie dat zorgverzekeraars met een relatief ongezonde – en dus duurdere – verzekerdenpopulatie in het nadeel zijn ten opzichte van zorgverzekeraars met een relatief gezonde verzekerdenpopulatie. Deze ongelijkheid ondermijnt het gelijke speelveld waarop de concurrentie tussen zorgverzekeraars moet plaatsvinden. Om het gelijke speelveld te behouden ontvangen zorgverzekeraars jaarlijks een ’vereveningsbijdrage’ van het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut). Deze bijdrage komt ten laste van het Zorgverzekeringsfonds (Zvf).
Vooraf (ex ante) wordt een inschatting gemaakt van de zorgkosten van een zorgverzekeraar aan de hand van een aantal objectieve kenmerken van de verzekerden van de betreffende zorgverzekeraar. Na afloop van het vereveningsjaar (ex post) wordt de vereveningsbijdrage door het Zorginstituut definitief vastgesteld. Daarbij wordt rekening gehouden met de werkelijke verzekerdenaantallen en -kenmerken bij de betreffende zorgverzekeraar, zoals die zich gedurende het vereveningsjaar hebben voorgedaan.
Het risicoverenigingsmodel 2021
Op 21 september 2020 informeerde de Minister de Tweede Kamer over het risicovereveningsmodel 2021. Hieronder gaan wij in op drie van de hoofdpunten uit deze kamerbrief.
Verbeteringen en vaststelling van definitieve model
Per brief van 18 juni 2020 waren door toenmalig, tijdelijk Minister voor Medische Zorg verbeteringen in de risicovereveningsmodellen aangekondigd. De doorberekeningen van de voorgenomen modellen voor de somatische zorg, de geestelijke gezondheidszorg en het verplicht eigen risico hebben afgelopen zomer geen aanleiding gegeven tot wijzigingen ten opzichte van de eerder aangekondigde verbeteringen. De verbeteringen zijn dan ook ongewijzigd in het risicovereveningsmodel 2021 doorgevoerd en het definitieve risicovereveningsmodel 2021 is vastgesteld.
De catastroferegeling is in werking getreden
In de Zorgverzekeringswet is in artikel 33 de zogenoemde ‘catastroferegeling’ neergelegd. Doordat de wereldgezondheidsorganisatie de COVID-19 uitbraak heeft uitgeroepen tot een pandemie, is deze regeling volgens de Minister automatisch in werking getreden. Op grond van deze regeling kan een zorgverzekeraar – na het bereiken van een drempel van 4% – een extra bijdrage uit het Zvf ontvangen voor de kosten in 2020 en 2021 als gevolg van de pandemie. Daarbij worden in ieder geval de declaraties voor directe zorg aan COVID-19 patiënten en de meerkosten die veroorzaakt worden door COVID-19 betrokken. In een ministeriele regeling wordt momenteel uitgewerkt voor welke kosten dit precies geldt. De bijdrage uit de catastroferegeling komt bovenop de vereveningsbijdrage die zorgverzekeraars ontvangen voor de reguliere zorgkosten.
Beperking van het dragen van risico voor zorgverzekeraars
De uitbraak van COVID-19 zorgt voor extra onzekerheden voor onder andere zorgverzekeraars en in de risicoverevening. Om te voorkomen dat de premie sterker stijgt dan noodzakelijk, heeft de Minister besloten om in 2021 eenmalig (gedeeltelijke) macronacalculatie toe te passen. Doel hiervan is om de risicodragendheid van zorgverzekeraars tijdelijk (in 2021) te beperken. In principe is macrocalculatie sinds 2012 afgeschaft, maar vanwege de onzekerheid over het niveau van de reguliere zorg is besloten toch eenmalig (gedeeltelijk) macronacalculatie toe te passen. Voor 2021 is besloten dat eventuele afwijkingen tussen de vereveningsbijdrage en de werkelijke kosten voor 85% worden afgedekt. De overige 15% is nog steeds voor risico van de zorgverzekeraars en zou ertoe moeten leiden dat voor de zorgverzekeraars een prikkel tot doelmatige zorginkoop resteert.
Wilt u meer informatie of heeft u vragen over het risicovereveningsmodel 2021? Schroom dan niet om contact op te nemen met Vivian den Bakker, Suzanne Bezemer of uw vaste Loyens & Loeff adviseur.
